Abordaje integral e integrado de la fragilidad
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La Fundació Sanitària Mollet ha desarrollado un modelo de atención integral e integrada a la fragilidad que aborda las dimensiones física, sociocognitiva, emocional y espiritual de la persona. A partir de una valoración multidimensional, se establece un plan terapéutico interdisciplinar y personalizado que se despliega en distintos niveles asistenciales. El programa busca mejorar la funcionalidad y autonomía, prevenir la dependencia y favorecer la continuidad asistencial mediante intervenciones adaptadas a las necesidades de cada persona.
Descripción
La Fundació Sanitària Mollet ha creado un modelo de abordaje integral e integrado de la fragilidad dirigido tanto a personas con riesgo de desarrollarla como a personas en las que la fragilidad ya está instaurada.
El programa tiene un carácter:
Transversal. La fragilidad se aborda a través de los diferentes recursos asistenciales de la Fundació Sanitària Mollet, entre ellos el Hospital de Agudos, la Atención Intermedia y las residencias, con el objetivo de favorecer la continuidad asistencial y mantener el tratamiento tras el alta.
Multidimensional. Las intervenciones se adaptan a las necesidades identificadas en las distintas dimensiones de la persona e incluyen, entre otras, actuaciones dirigidas a mejorar la fuerza, el equilibrio, la marcha, la funcionalidad y la autonomía, la estimulación cognitiva, el estado nutricional o el bienestar emocional y espiritual.
Interdisciplinar. En el plan terapéutico pueden intervenir profesionales de geriatría, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, psicología y trabajo social, además del equipo de atención espiritual y otros recursos de apoyo.
Centrado en la persona. Los objetivos y las actuaciones se establecen de acuerdo con el grado de fragilidad, el potencial, las necesidades y los valores de cada persona, priorizando la funcionalidad, la autonomía y, cuando es posible, el retorno al domicilio.
El modelo de atención del programa consta de los siguientes pasos:
1. Identificación de las personas con fragilidad o riesgo de desarrollarla
El primer paso consiste en detectar el riesgo o la presencia de fragilidad para orientar la valoración posterior y adecuar la intervención a la situación de cada persona.
2. Valoración integral y multidimensional
A continuación se realiza una valoración integral de la persona que contempla las dimensiones física, sociocognitiva, emocional y espiritual. Los resultados permiten conocer su situación y orientar posteriormente los objetivos y el plan de intervención:
- Valoración física. Se determina la capacidad funcional y el grado de fragilidad mediante el Short Physical Performance Battery Test, el riesgo de caídas mediante la escala Downton; el nivel de autonomía en las actividades de la vida diaria mediante el índice de Barthel; la fuerza de agarre mediante el test de prensión manual; y la intensidad del dolor mediante la escala EVA. También se valoran la disfagia, mediante las escalas FOIS e IDDSI, el estado nutricional y la adecuación del tratamiento farmacológico.
- Valoración sociocognitiva. Se analiza la situación cognitiva mediante el cuestionario de Pfeiffer, que permite detectar y establecer el grado de deterioro cognitivo. La valoración contempla también la situación social y el entorno de la persona.
- Valoración emocional y espiritual. Se identifican las necesidades emocionales y espirituales a partir de la valoración enfermera, considerando aspectos relacionados con los valores y creencias, la autorrealización, la participación en actividades recreativas y la necesidad de aprendizaje. Esta valoración permite orientar las actuaciones que se desarrollarán en ambas dimensiones.
3. Definición de objetivos y del plan de intervención
A partir de los resultados de la valoración, el equipo interdisciplinar establece los objetivos y adapta las actuaciones al grado de fragilidad, las capacidades, las necesidades y los valores de cada persona. Se priorizan la funcionalidad, la promoción de la autonomía y, cuando es posible, el retorno al domicilio.
Se desarrolla un plan terapéutico multicomponente que puede incluir ejercicio terapéutico adaptado al nivel funcional, entrenamiento de las actividades de la vida diaria, estimulación cognitiva, logopedia, abordaje nutricional y optimización farmacológica, entre otras actuaciones. En el ámbito físico, el programa dispone de diferentes tablas de ejercicios, adaptadas a distintos niveles funcionales, que permiten trabajar aspectos como la fuerza, el equilibrio, la movilidad y la autonomía.
La dimensión emocional se trabaja mediante recursos como la musicoterapia, la terapia asistida con animales, la realidad virtual y las técnicas de relajación, con la colaboración de la red de voluntariado de la Obra Social El Roure, que participa en actividades y acompañamientos individualizados. Cuando se detectan necesidades espirituales, se activa el servicio de atención espiritual, que puede proporcionar atención individualizada o acompañamiento a través de profesionales formados como embajadores en atención espiritual.
4. Seguimiento y adaptación del tratamiento
La evolución se evalúa mediante indicadores relacionados con la capacidad funcional, la fuerza, la autonomía y la adherencia al tratamiento. El seguimiento permite adaptar las intervenciones a la evolución y las necesidades de cada persona.
5. Continuidad del tratamiento
El modelo busca mantener las intervenciones a lo largo de los diferentes niveles asistenciales y favorecer su continuidad después del alta, a través de la colaboración y coordinación con los diferentes recursos asistenciales de la Fundació Sanitària Mollet, como el Hospital de Agudos, la Atención Intermedia y las residencias. Asimismo, a través del programa Recupera’t Online, se facilita a los pacientes el acceso a las tablas de ejercicios para favorecer el mantenimiento tras el alta.
Necesidades
- Dar respuesta al aumento de personas mayores con fragilidad, deterioro funcional y cognitivo, polifarmacia, riesgo de caídas y malnutrición.
- Detectar e intervenir precozmente ante la fragilidad para prevenir la pérdida de funcionalidad y autonomía.
- Abordar de forma conjunta las cuatro dimensiones de la persona afectadas por la fragilidad: física, emocional, espiritual y cognitiva.
- Mejorar la coordinación entre profesionales y niveles asistenciales.
- Reducir las complicaciones asociadas a la hospitalización y facilitar el retorno al domicilio.
- Favorecer la continuidad del tratamiento después del alta.
- Avanzar hacia un modelo asistencial personalizado, interdisciplinar y centrado en la persona.
Resultados
Aumento de la calidad. En una muestra de 70 pacientes se evaluó el grado de fragilidad antes y después del tratamiento mediante la escala SPPB. Inicialmente, 52 personas se encontraban en situación de discapacidad, frente a 31 al finalizar el tratamiento. Es de destacar también que 21 personas pasaron de una situación de discapacidad a una situación de fragilidad. Asimismo, se observó una mejora en la fuerza de agarre, que pasó de una media inicial de 12 kg a 14 kg tras el tratamiento (según resultados del test de prensión manual). El programa Recupera’t Online también registró una utilización relevante de sus contenidos de ejercicio: 842 visualizaciones de la Tabla de ejercicios A, 339 de la Tabla Básica, 327 del ejercicio de levantamiento de silla, 469 de la Tabla B, 636 de la tabla de ejercicios en posición estirada y 278 de la Tabla C. En cuanto a los ejercicios específicos para la disfagia, se registró una media de 85 visualizaciones por tabla.
Procesos más robustos. Incorporación de un modelo de atención que sitúa a la persona en el centro. La valoración protocolizada permite establecer los objetivos del tratamiento y definir el plan de acción para cada paciente. Este enfoque ha requerido adaptar los procesos a sus necesidades, organizar de forma más integrada el proceso asistencial y favorecer la continuidad de la atención, así como la participación activa de los pacientes en su recuperación y en el mantenimiento de los resultados alcanzados.
Ámbitos de gestión
Propósito, visión y estrategia. El programa responde al reto asociado al envejecimiento de la población y al incremento esperado de la fragilidad, anticipándose a sus consecuencias sobre la autonomía de las personas y sobre la sostenibilidad del sistema sanitario.
Implicar a los grupos de interés. El modelo requiere la participación coordinada de profesionales de diferentes disciplinas y promueve que la propia persona participe en el tratamiento y adquiera conocimientos y rutinas que pueda mantener después del alta.
Rendimiento estratégico y operativo. El programa permite anticiparse al incremento previsto de la fragilidad asociado al envejecimiento de la población, mediante un abordaje preventivo y una intervención precoz orientados a mantener la autonomía y retrasar o evitar situaciones de dependencia. Este enfoque busca reducir la carga sobre los servicios sanitarios y sociales, optimizar el uso de los recursos y contribuir a la sostenibilidad de la Fundació y del sistema sanitario en su conjunto.
Anexos
Precio
Sin especificar
Recomendaciones
La experiencia ha puesto de manifiesto la importancia de adaptar las intervenciones al grado real de funcionalidad de las personas. Durante las primeras fases del programa se observó que muchas presentaban un nivel de discapacidad superior al previsto, lo que hizo necesario diseñar tablas de ejercicios más sencillas y reforzar otras dimensiones de la intervención.
También resulta clave mantener un abordaje interdisciplinar, con una valoración integral previa que permita establecer objetivos y actuaciones personalizadas. Para favorecer la sostenibilidad del modelo, es importante asegurar la formación de los profesionales que se incorporan a los servicios, facilitada por personas que ya conocen y aplican el programa.
Como área de mejora, la organización identifica la necesidad de reforzar la coordinación con Atención Primaria para garantizar la continuidad del tratamiento después del alta.
Equipo
Ana María Rodríguez
Xavier Olivera
Cristian Funes
Núria Catalan
Laura Gutiérrez
Carlos Alonso
Observaciones
El programa se inició en el ámbito de Atención Intermedia y posteriormente se ha ampliado a otros entornos. Se han desarrollado contenidos específicos para abordar la fragilidad durante la diálisis en el servicio de Nefrología y se está implantando en las residencias de la Fundació Sanitària Mollet.
En Atención Intermedia se ha formado además a dos embajadoras en salud espiritual que ayudan a detectar necesidades y activar, cuando corresponde, una atención personalizada desde el servicio de atención espiritual.
La práctica también ha tenido difusión externa: en 2026 fue presentada en las Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras y, junto con la Universidad de Barcelona, se impartió una microcredencial sobre atención integral e integrada a la fragilidad.
Asimismo, en 2025 la iniciativa vinculada a la plataforma física Rehametrics obtuvo un segundo premio Martí Fabré, así como otro segundo premio Martí Fabré relacionado con el papel del voluntariado en la fragilidad y el uso de realidad virtual.
Publicada el 29 sep. 2026
