Abordatge integral i integrat de la fragilitat
https://fsm.cat/es
La Fundació Sanitària Mollet ha desenvolupat un model d’atenció integral i integrada a la fragilitat que aborda les dimensions física, sociocognitiva, emocional i espiritual de la persona. A partir d’una valoració multidimensional, s’estableix un pla terapèutic interdisciplinari i personalitzat que es desplega en diferents nivells assistencials. El programa busca millorar la funcionalitat i l’autonomia, prevenir la dependència i afavorir la continuïtat assistencial mitjançant intervencions adaptades a les necessitats de cada persona.
Descripció
La Fundació Sanitària Mollet ha creat un model d’abordatge integral i integrat de la fragilitat adreçat tant a persones amb risc de desenvolupar-la com a aquelles que ja presenten fragilitat.
El programa té un caràcter:
Transversal. La fragilitat s’aborda a través dels diferents recursos assistencials de la Fundació Sanitària Mollet, entre els quals hi ha l’Hospital d’Aguts, l’Atenció Intermèdia i les residències, amb l’objectiu d’afavorir la continuïtat assistencial i mantenir el tractament després de l’alta.
Multidimensional. Les intervencions s’adapten a les necessitats identificades en les diferents dimensions de la persona i inclouen, entre d’altres, actuacions adreçades a millorar la força, l’equilibri, la marxa, la funcionalitat i l’autonomia, l’estimulació cognitiva, l’estat nutricional o el benestar emocional i espiritual.
Interdisciplinari. En el pla terapèutic poden intervenir professionals de geriatria, infermeria, fisioteràpia, teràpia ocupacional, logopèdia, psicologia i treball social, a més de l’equip d’atenció espiritual i altres recursos de suport.
Centrat en la persona. Els objectius i les actuacions s’estableixen d’acord amb el grau de fragilitat, el potencial, les necessitats i els valors de cada persona, prioritzant la funcionalitat, l’autonomia i, quan és possible, el retorn al domicili.
El model d’atenció del programa consta dels passos següents:
1. Identificació de les persones amb fragilitat o risc de desenvolupar-la
El primer pas consisteix a detectar el risc o la presència de fragilitat per orientar la valoració posterior i adequar la intervenció a la situació de cada persona.
2. Valoració integral i multidimensional
A continuació, es fa una valoració integral de la persona que té en compte les dimensions física, sociocognitiva, emocional i espiritual. Els resultats permeten conèixer la seva situació i orientar posteriorment els objectius i el pla d’intervenció:
- Valoració física. Es determina la capacitat funcional i el grau de fragilitat mitjançant el Short Physical Performance Battery Test; el risc de caigudes, mitjançant l’escala de Downton; el nivell d’autonomia en les activitats de la vida diària, mitjançant l’índex de Barthel; la força de prensió, mitjançant el test de prensió manual; i la intensitat del dolor, mitjançant l’escala EVA. També es valoren la disfàgia, mitjançant les escales FOIS i IDDSI; l’estat nutricional i l’adequació del tractament farmacològic.
- Valoració sociocognitiva. S’analitza la situació cognitiva mitjançant el qüestionari de Pfeiffer, que permet detectar i establir el grau de deteriorament cognitiu. La valoració també té en compte la situació social i l’entorn de la persona.
- Valoració emocional i espiritual. S’identifiquen les necessitats emocionals i espirituals a partir de la valoració infermera, tenint en compte aspectes relacionats amb els valors i les creences, l’autorealització, la participació en activitats recreatives i la necessitat d’aprenentatge. Aquesta valoració permet orientar les actuacions que es desenvoluparan en totes dues dimensions.
3. Definició d’objectius i del pla d’intervenció
A partir dels resultats de la valoració, l’equip interdisciplinari estableix els objectius i adapta les actuacions al grau de fragilitat, les capacitats, les necessitats i els valors de cada persona. Es prioritzen la funcionalitat, la promoció de l’autonomia i, quan és possible, el retorn al domicili.
Es desenvolupa un pla terapèutic multicomponent que pot incloure exercici terapèutic adaptat al nivell funcional, entrenament de les activitats de la vida diària, estimulació cognitiva, logopèdia, abordatge nutricional i optimització farmacològica, entre altres actuacions. En l’àmbit físic, el programa disposa de diferents taules d’exercicis, adaptades a diferents nivells funcionals, que permeten treballar aspectes com la força, l’equilibri, la mobilitat i l’autonomia.
La dimensió emocional es treballa mitjançant recursos com la musicoteràpia, la teràpia assistida amb animals, la realitat virtual i les tècniques de relaxació, amb la col·laboració de la xarxa de voluntariat de l’Obra Social El Roure, que participa en activitats i acompanyaments individualitzats. Quan es detecten necessitats espirituals, s’activa el servei d’atenció espiritual, que pot proporcionar atenció individualitzada o acompanyament a través de professionals formats com a ambaixadors en atenció espiritual.
4. Seguiment i adaptació del tractament
L’evolució s’avalua mitjançant indicadors relacionats amb la capacitat funcional, la força, l’autonomia i l’adherència al tractament. El seguiment permet adaptar les intervencions a l’evolució i les necessitats de cada persona.
5. Continuïtat del tractament
El model busca mantenir les intervencions al llarg dels diferents nivells assistencials i afavorir-ne la continuïtat després de l’alta, a través de la col·laboració i la coordinació amb els diferents recursos assistencials de la Fundació Sanitària Mollet, com ara l’Hospital d’Aguts, L'Hospital d'Atenció Intermèdia i les residències. Així mateix, a través del programa Recupera’t Online, es facilita als pacients l’accés a les taules d’exercicis per afavorir-ne el manteniment després de l’alta.
Necessitats
- Donar resposta a l’augment de persones grans amb fragilitat, deteriorament funcional i cognitiu, polimedicació, risc de caigudes i malnutrició.
- Detectar la fragilitat i intervenir-hi precoçment per prevenir la pèrdua de funcionalitat i autonomia.
- Abordar de manera conjunta les quatre dimensions de la persona afectades per la fragilitat: física, emocional, espiritual i cognitiva.
- Millorar la coordinació entre professionals i nivells assistencials.
- Reduir les complicacions associades a l’hospitalització i facilitar el retorn al domicili.
- Afavorir la continuïtat del tractament després de l’alta.
- Avançar cap a un model assistencial personalitzat, interdisciplinari i centrat en la persona.
Resultats
Augment qualitat. En una mostra de 70 pacients, es va avaluar el grau de fragilitat abans i després del tractament mitjançant l’escala SPPB. Inicialment, 52 persones es trobaven en situació de discapacitat, davant de 31 en finalitzar el tractament. També cal destacar que 21 persones van passar d’una situació de discapacitat a una situació de fragilitat. Així mateix, es va observar una millora de la força de prensió, que va passar d’una mitjana inicial de 12 kg a 14 kg després del tractament, segons els resultats del test de prensió manual. El programa Recupera’t Online també va registrar un ús rellevant dels continguts d’exercici: 842 visualitzacions de la Taula d’exercicis A, 339 de la Taula Bàsica, 327 de l’exercici d’aixecar-se de la cadira, 469 de la Taula B, 636 de la taula d’exercicis en posició estirada i 278 de la Taula C. Pel que fa als exercicis específics per a la disfàgia, es va registrar una mitjana de 85 visualitzacions per taula.
Processos més robustos. Incorporació d’un model d’atenció que situa la persona al centre. La valoració protocol·litzada permet establir els objectius del tractament i definir el pla d’actuació per a cada pacient. Aquest enfocament ha requerit adaptar els processos a les seves necessitats, organitzar el procés assistencial de manera més integrada i promoure la continuïtat de l’atenció, així com la participació activa dels pacients en la seva recuperació i en el manteniment dels resultats assolits.
Àmbits de gestió
Propòsit, visió i estratègia. El programa respon al repte associat a l’envelliment de la població i a l’augment previst de la fragilitat, i s’anticipa a l’impacte que pot tenir sobre l’autonomia de les persones i la sostenibilitat del sistema sanitari.
Implicar els grups de interès. El model requereix la coordinació de professionals de diferents disciplines i fomenta la participació activa de la persona en el tractament, així com l’adquisició de coneixements i rutines que pugui mantenir després de l’alta.
Rendiment estratègic i operatiu. El programa s’anticipa a l’augment previst de la fragilitat associat a l’envelliment de la població amb un abordatge preventiu i una intervenció precoç que contribueixen a mantenir l’autonomia i a retardar o evitar situacions de dependència. Aquest enfocament busca reduir la pressió sobre els serveis sanitaris i socials, fer un ús més eficient dels recursos i contribuir a la sostenibilitat de la Fundació i del conjunt del sistema sanitari.
Annexos
Preu
Sense especificar
Recomanacions
La experiencia ha puesto de manifiesto la importancia de adaptar las intervenciones al grado real de funcionalidad de las personas. Durante las primeras fases del programa se observó que muchas presentaban un nivel de discapacidad superior al previsto, lo que hizo necesario diseñar tablas de ejercicios más sencillas y reforzar otras dimensiones de la intervención.
También resulta clave mantener un abordaje interdisciplinar, con una valoración integral previa que permita establecer objetivos y actuaciones personalizadas. Para favorecer la sostenibilidad del modelo, es importante asegurar la formación de los profesionales que se incorporan a los servicios, facilitada por personas que ya conocen y aplican el programa.
Como área de mejora, la organización identifica la necesidad de reforzar la coordinación con Atención Primaria para garantizar la continuidad del tratamiento después del alta.
Equip
Ana María Rodríguez
Xavier Olivera
Cristian Funes
Núria Catalan
Laura Gutiérrez
Carlos Alonso
Observacions
El programa se inició en el ámbito de Atención Intermedia y posteriormente se ha ampliado a otros entornos. Se han desarrollado contenidos específicos para abordar la fragilidad durante la diálisis en el servicio de Nefrología y se está implantando en las residencias de la Fundació Sanitària Mollet.
En Atención Intermedia se ha formado además a dos embajadoras en salud espiritual que ayudan a detectar necesidades y activar, cuando corresponde, una atención personalizada desde el servicio de atención espiritual.
La práctica también ha tenido difusión externa: en 2026 fue presentada en las Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras y, junto con la Universidad de Barcelona, se impartió una microcredencial sobre atención integral e integrada a la fragilidad.
Asimismo, en 2025 la iniciativa vinculada a la plataforma física Rehametrics obtuvo un segundo premio Martí Fabré, así como otro segundo premio Martí Fabré relacionado con el papel del voluntariado en la fragilidad y el uso de realidad virtual.
Publicada el 29 set. 2026
